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单纯疱疹病毒性脑炎介绍

   单纯疱疹病毒性脑炎(急性坏死性脑炎、出血性脑炎)是由单纯疱疹病毒引起的中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病,主要累及大脑颞叶、额叶及边缘系统,引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害。

单纯疱疹病毒性脑炎的病因

   单纯疱疹病毒先引起2-3周的口腔和呼吸道原发感染,然后沿三叉神经各分支经轴索逆行至三叉神经节,并在此潜伏,数年或机体免疫地下室,非特异性刺激可诱发病毒激活,儿童期发病多为病毒新近感染,绝大多数新生儿的单纯疱疹病毒性脑炎系HSV-Ⅱ引起,母体分娩时,生殖道分泌物与胎儿接触是导致新生儿感染的主要原因。

单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现

   1、任何年龄均可患病,一般比例发生在20岁以上成人,四季均可发病,原发感染等潜伏期为2-21天,平均6天,前驱症状可有上呼吸道感染、发热、头痛、头晕、咽痛、肌痛、腹痛、腹泻、乏力、嗜睡等症状。

   2、多为急性起病,少数表现为亚急性、慢性或复发病例,约1/4患者有口唇、面颊及其他皮肤黏膜移性区疱疹史,多数起病不久就有发热,体温最高可达40℃~41℃。本病病程长短不一,可持续数日到数月不等。早期以精神症状突出,发生率约69%~85%,多为人格改变,反应迟钝,注意力涣散,言语减少、不连贯、答非所问,烦躁不安,接触不良,易激惹,幻听、幻视、欣快和虚构、瞻妄等,这些可能与颞叶和边缘系统受损有关,部分患者可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科。

   3、神经症状科表现偏盲、偏瘫、失语、凝视障碍、瞳孔不等大、外展神经麻痹、肌张力增高、偏瘫、共济失调、反射改变、锥体束征、脑膜刺激征等弥散性或局灶性脑损害表现。可表现为智能障碍,时间、空间定向力差,近事遗忘,肢体瘫痪,多种形式的痫性发作(全身强直阵挛发作及部分性发作等)。严重病例可出现不同程度的意识障碍,甚至昏迷,重症者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高,甚至脑疝形成而死亡。

单纯疱疹病毒性脑炎的检查

   1、脑电图常出现弥漫性高波副慢波,以单侧或双侧、额区异常更明显,甚至可出现颞区的尖波与棘波。

   2、头颅CT可正常,也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区,若低密度病灶中出现点状高密度影提示颞叶有出血性坏死,更支持单纯疱疹性脑炎的诊断。

   3、脑脊液检查压力正常或轻度增高,重症者科明显增高,细胞数明显着呢更多,以单个核细胞为主,可有红细胞数增多,除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎,蛋白质呈轻、中度增高,糖和氯化物正常。

   4、脑脊液病原学检查对诊断颇有意义,包括监测单纯疱疹病毒抗原、监测单纯疱疹病毒特异性lgM、lgG抗体、监测脑脊液中HSV-DNA,脑脊液中病毒数量与病初的病情轻重、头颅影像学检查异常程度及临床预后无关。

   5、光镜下显示的脑组织病理学中药特征为出血性坏死,病原学检查特征是电镜下可发现细胞内病毒科里,亦可用脑组织标本左PCR、原位杂交等检查病毒核酸,或进行病毒分离与培养。

单纯疱疹病毒性脑炎的诊断

     由于单纯疱疹病毒性脑炎病情凶险,进展迅速,而同时有效的抗病毒药物以应用于临床,所以早期准确的诊断非常重要,1。临床诊断依据:(1)口唇或生殖器疱疹史,或本次发病有皮肤、粘膜疱疹;(2)发热、明显的精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统定位体征;(3)脑脊液红、白细胞数增多(WBC≥5×106/L),糖和氯化物正常;(4)脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常;(5)头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶;(6)特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。

   确诊尚需选择如下检查:
(1)脑脊液中发现HSV抗原或抗体;
(2)脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体,或原位杂交发现HSV病毒核酸;
(3)脑脊液的PCR检测发现该病毒DNA;
(4)脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定;
(5)PCR检查脑脊液中其他病毒,以除外其他病毒所致的脑炎。

单纯疱疹病毒性脑炎与下列病毒性脑炎鉴别

①带状疱疹病毒脑炎:本病临床少见,带状疱疹病毒主要侵犯和潜伏在脊神经后根神经节的神经细胞或脑神经的感觉神经节的神经细胞内,极少侵及CNS。本病是病毒感染后引起的变态反应性脑损害,临床表现意识模糊,共济失调,局灶性脑损害的症状和体征。病变程度相对较轻,预后良好。由于患者多有胸腰部带状疱疹的病史,头颅CT无明显出血坏死的表现,血清及脑脊液检出该病毒抗原、抗体和核酸,可资鉴别。

②肠道病毒脑炎:该病毒除引起病毒性脑膜炎外,也是病毒性脑炎的常见原因之一。多见于夏秋季,可为流行或散发,临床表现发热、意识障碍、平衡失调、反复癫痫发作以及肢体瘫痪等。病程初期的胃肠道症状、脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断。

③巨细胞病毒性脑炎:本病临床少见,常见于免疫缺陷如AIDS或长期使用免疫抑制剂的患者。临床呈亚急性或慢性病程,表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征。约25%的患者MRI可有弥漫性或局灶性的脑白质异常。因患者有AIDS或免疫抑制的病史,体液检查找到典型的巨细胞,PCR检查脑脊液该病毒阳性而易于鉴别。

④急性播散性脑脊髓炎(ADEM) 多在感染或疫苗接种后急性发病,可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部的症状和体征,故症状和体征表现多样,重症患者也可有意识障碍和精神症状,但HSE为脑实质病变,精神症状突出,智能障碍明显。

单纯疱疹病毒性脑炎的治疗

   早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键,主要包括病因治疗,辅以免疫治疗和对症支持治疗。

   1、抗病毒化学药物治疗,包括:无环鸟苷(阿昔洛韦)、刚昔洛韦等;

   2、免疫治疗包括:干扰素及其诱生剂,干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白,具有广谱抗病毒活性,而对宿主细胞损害极小;转移因子可使正常淋巴细胞至敏而转化为免疫淋巴细胞;肾上腺皮质激素。

   3、全身支持治疗对重症及昏迷的病人至关中药,注意维持营养及水、电解质的平衡,保持呼吸道通畅,必要时小量输血,或给予静脉高营养或复方氨基酸,或给予大剂量免疫球蛋白静脉滴注,并需要加强护理,预防褥疮及呼吸道感染等并发症。

   4、对症治疗包括对高热的病人进行无力降温,以及抗惊厥、镇痛和脱水降颅压等,严重脑水肿的病人应早期大量及短程给予肾上腺皮质类固醇,恢复期可进行康复治疗。


 
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